Anamnéza je souhrn informací o zdravotním stavu a životě pacienta, který se odebírá za účelem vytvoření léčebně-diagnostického postupu. Informace většinou získává lékař formou otázek a rozhovoru s pacientem.

Odběr anamnézy pacienta je základní a nepostradatelnou součástí klinického vyšetření. Už samotné slovo „anamnesis“(rozpomínání) napovídá, že ne vždy je možné získat veškeré informace o pacientovi. Důležitý je výběr toho nejpodstatnějšího, a to zejména v časovém stresu (v urgentních stavech), nebo při rozhovoru s rodinným příslušníkem, svědkem události či zdravotnickým personálem (např. pacient v bezvědomí).

Trénujte rozhovor s pacientem vždy, když máte příležitost, a pamatujte, že někdy se nejasná příčina potíží může objasnit pouhou správně položenou otázkou.

Při studiu a procvičování je dobré brát na vědomí, že tak, jako se liší každý pacient, bude se vždy lišit i průběh samotného rozhovoru. Pro každého pacienta a jeho onemocnění bude důležitá jiná část anamnézy, což ovšem předem nikdy nejde s jistotou předpovědět. Je proto potřeba anamnézu znát a odebírat vždy komplexně. Stejně tak každé zdravotnické zařízení a oddělení bude mít odlišnou praxi, a proto je vhodné se s ní před samotnou návštěvou pacienta nejprve seznámit. Požádejte lékaře, aby vám poradili, a nastudujte si zápisy anamnéz z dokumentace dalších pacientů.

Bez důvěrné znalosti toho, co všechno potřebujete za informace, se je zkrátka od pacienta nikdy nedozvíte. Věnujte proto velkou pozornost přípravě a ujistěte se, že si veškeré kroky dobře pamatujete. Pomůže vám to získat před pacientem sebejistotu a zjistit vše potřebné.
Naučit se v dané situaci správně odebrat anamnézu není jednoduché a trvá to dlouho, nenechte se proto odradit případným počátečním neúspěchem či nejistotou – je to normální, nevzdávejte se a nepřestávejte na sobě pracovat.

Níže je uvedeno shrnutí nejdůležitějších bodů anamnézy a podrobný popis zásad rozhovoru s pacientem s praktickými poznatky.

Upozornění:
Tento článek nemá reference. Zdrojem jsou vlastní zkušenosti a znalosti autorů (organizačního týmu Propedeutika v praxi).

Osnova

A. Úvod
B. Hlavní (povinná) část anamnézy, kterou je nutné zjistit a zapsat vždy co nejprecizněji. Jedná se o nejpodstatnější část pro správný diagnosticko-léčebný postup.
1. NO – Nynější onemocnění
2. OA – Osobní anamnéza
3. AA – Alergie
4. FA – Farmakologická anamnéza
C. Povinná část anamnézy, kterou je vždy nutné zjistit a zapsat.
5. Abúzus
6. RA – Rodinná anamnéza
7. SA – Sociální anamnéza
8. PA – Pracovní anamnéza
9. GA – Gynekologická anamnéza
10. FF – Fyziologické funkce
D. Doplňková část anamnézy, kterou odebíráme za specifických okolností – pokud je možná souvislost s onemocněním a následnou péčí o pacienta.
11. EA – Epidemiologická anamnéza
12. PsA – Psychiatrická anamnéza
13. SeA – Sexuální anamnéza

Rychlá anamnéza v kritické situaci (SAMPLE)

Signs / symptoms
Allergies
Medications
Past illnesses
Last oral intake
Events leading up to Present Illness / Injury 

 

Úvod

  • Vydezinfikujte si ruce.
  • Pozdravte a podejte pacientovi ruku. Představte se jménem a příjmením a uveďte svoji roli (medik, lékař). Pokud jsou s vámi další kolegové, představte je.
  • Ověřte si identitu pacienta jeho identifikačními údaji (jméno a datum narození). Objasněte mu, co máte v plánu a získejte verbální informovaný souhlas.
    • Pamatujte, že pacient má vždy právo kdykoliv odmítnout. Musíte to respektovat.
  • Než začnete pacienta zpovídat, zabezpečte mu soukromí, aby nikdo další nemohl slyšet citlivé informace.
    • Pokud to z provozních nebo jakýchkoliv jiných důvodu zabezpečit nelze, zeptejte se pacienta, jestli mu nevadí se bavit mezi dalšími pacienty. Ujistěte ho, že pokud by mu byla některá otázka nepříjemná, nemusí odpovídat.
    • Je ale na vás jako lékařích a medicích, abyste získali všechny potřebné a relevantní anamnestické údaje.
  • Připomeňte, že všechno, co vám sdělí, zůstane mezi vámi jako součást lékařského tajemství (neboli mlčenlivosti podle §51 zákona č. 372/2011 Sb.)
  • Snažte se udržet stejnou úroveň očí s pacientem – sedněte si k němu na židli. Pokud přicházíte ve skupině k jednomu pacientovi, určete si dopředu, kdo rozhovor povede.
Tipy, jak správně odebrat detailní anamnézu
  • Začněte otevřenou otázkou: „Jak vám mohu pomoci?“, „Co vás trápí?“, „Vidím, že máte ____. Řekněte mi o tom více.“
  • Nepokládejte sugestivní otázky. Dotazy formulujte tak, aby pacientovi nepodsouvaly odpověď. Místo “Cítíte se dobře?”, “Na operaci jste nebyl?”, “Žádné léky neberete?” se zeptejte “Jak se cítíte?”, “Jaké operace jste prodělal?”, “Jaké léky berete?”.
  • Nechte pacienta mluvit. Pokud vám to časové možnosti jen trochu dovolí, nepřerušujte jej. Dejte mu najevo, že na něj máte čas a jste tam nyní pro něj. Více se vám tak otevře a získáte cenné a hlavně pravdivé diagnostické informace.
    • Někteří pacienti odbíhají od tématu a lehce se odkloní od původní myšlenky. Slušně je přerušte a naveďte zpět. („Rád bych slyšel o ____ více, ale soustřeďme se teď na váš hlavní problém.“)
  • Shrnujte a parafrázujte. Je snadné a normální ztratit se v nepřeberném množství informací, které vám během krátké chvíle pacient poskytne. Proto, pokud si nejste jisti, shrňte získané informace vlastními slovy („Jestli tomu správně rozumím …“, „Říkáte, že…“). Pokud se stane, že jste to špatně pochopili, pacient vás opraví.
  • Projevte empatii a soucit. Nechovejte se jen jako chodící encyklopedie.
  • Všímejte si své řeči těla. Jak vy, tak i pacient vnímá i neverbální komunikaci. Nekřižte paže přes hrudník, neklepte nervózně nohama nebo perem. Udržujte oční kontakt a občas chápavě přikývněte.
  • Pokud pacient udává, že něco není: např. není si vědom alergií, nepije alkohol apod., lze použít zápisu neguje (např. alkohol neguje), nebo neudává.
  • Více v kapitole Komunikace a soft skills.
Zdroje anamnestických údajů
  • Ideálně by si na všechny údaje měl vzpomenout sám pacient.
  • Než zahájíte anamnestický rozhovor, projděte si dostupnou dokumentaci pacienta. Poslouží vám k utvoření základní představy. Nikdy se na ni však nespoléhejte stoprocentně – kromě toho, že údaje nebudou aktuální, je velmi pravděpodobné, že pokud se vy rozhodnete vypustit některé kroky z odběru anamnézy, vypustila je už i řada lékařů před vámi.
  • Pokud je pacient v bezvědomí, případně s poruchou vědomí nebo řeči, kdy není možné od něj získat validní informace, je potřeba získat tzv. nepřímou (kolaterální) anamnézu od rodinných příslušníků, přátel či např. svědků nehody.
  • Je potřeba zdokumentovat, z jakých zdrojů jste anamnestické informace čerpali (př. přímá anamnéza od pacienta, nepřímá od matky, z dokumentace nebo kombinace).

1. Nynější onemocnění

  • Cílem je vytvořit přehledný a výstižný popis situace, ve které se pacient nachází, i s veškerými důležitými souvislostmi.
  • V tomto popisu “příběhu” pacienta je nutné zodpovědět na tyto otázky:
    • Proč tady pacient je?
      Hlavní potíže pacienta v době jeho přijetí na toto oddělení (viz níže).
    • Jaký byl jeho stav těsně před vznikem jeho obtíží?
    • Jak se sem dostal?
      Stručný popis předchozích událostí – např. překlad z jiného oddělení, plánovaný výkon, odeslán praktickým lékařem, urgentní příjem…
    • Jak se vyvíjel jeho stav?
      Detailní popis všech symptomů (viz níže) v pořadí jejich vzniku
      Relevantní nepřítomné příznaky (př. nauzea a zvracení ale bez průjmů).
      Případně uveďte i stěžejní výsledky předchozích a vstupních vyšetření (dle dokumentace).
    • Jak se pacient cítí v tuto chvíli?
  • Umět dobře zapsat nynější onemocnění (viz níže) je zcela zásadní pro každodenní lékařskou praxi.
1A. Hlavní potíže
  • Zjistěte, co pacienta nejvíce trápí, co ho přinutilo vyhledat lékaře a stručně to popište (např. bolest hlavy, slabost, žlutá barva kůže, zmatenost).
    • Nemělo by se jednat o diagnózu (např. cholecystitida), ale o symptom (např. bolest břicha).
    • Všechna další vyšetření a postup by se měl odvíjet od tohoto problému. Vyhnete se tak případným zbytečným vyšetřením a komplikované léčbě něčeho, co pro pacienta nepředstavuje žádný problém.
1B. Popis symptomů
  • Získejte co nejdetailnější informace.
  • Pro každý symptom (bolest, zvracení, dušnost) použijte mnemotechnickou pomůcku MNOPPQRSTU.
    • Pomůcka je jenom pomůcka. Je univerzální, ale není vyčerpávající. Může se stát, že ne všechny body jsou uplatnitelné, nebo je někdy naopak potřeba zeptat se i na další detaily.
    • Místo. Kde to pacienta bolí, nebo kde se nachází vyrážka, atd.
    • Nástup. Tempo vzniku příznaků. Vznikly náhle nebo pozvolně?
    • Odkdy. Časový průběh a trvání symptomů.
    • Předcházející události. Co vzniku symptomu předcházelo?
    • Předchozí epizody. Už se to pacientovi někdy v minulosti stalo? Bylo to stejné, nebo odlišné jako tentokrát?
    • Qualita a quantita.
      • Kvalitu (stejně tak jako kvantitu), zaznamenejte u každého symptomu. U bolesti zda je ostrá nebo tupá, lokalizovaná či difúzní, u kašle zda je suchý nebo vlhký, u zvracení pak obsah, příměs krve…
      • Intenzitu symptomu se snažte určit co nejpřesněji. Nejlépe s využitím číselné stupnice 1 až 10 (bolest). Pokud nelze použít stupnici nebo pro dokreslení situace, zjistěte, jak jsou ovlivněny každodenní činnosti v životě pacienta (oblékání, příprava jídla, chůze a pohyb, hygiena, sociální život…). Případně porovnejte intenzitu symptomu s předchozí epizodou a sledujte vývoj v čase.
      • U symptomů jako průjem, zvracení, krvácení, horečka apod. určete množství (mL, litry, stupně Celsia) a frekvenci (třikrát za noc…).
    • Radiace. Vyzařování bolesti do jiných míst. Pociťuje pacient bolest ještě někde jinde?
    • Související příznaky. Provázelo symptom něco dalšího? Zeptejte se na relevantní příznaky (např. zvracení při průjmech, teploty a světloplachost při bolestech hlavy).
    • Terapie. Dosavadní léčba.
    • Ulevující a zhoršující faktory. Je něco, co od příznaku ulevuje nebo ho naopak zhoršuje?
  • Pokud má pacient více symptomů, zeptejte na jejich souvislost a vzájemnou návaznost.
1C. Zápis nynějšího onemocnění
  • Při finálním zápisu je důležité vše zapsat výstižně, chronologicky i s uvedením doby vzniku symptomů a důležitých událostí.
  • Celý zápis je vhodné začít úvodní větou, ve které uvedete věk, významnou chronickou diagnózu pacienta, jak se sem pacient dostal a hlavní potíž.
    Např. 75letý pacient s dříve diagnostikovaným chronickým srdečním selháním dnes přivezen RZP pro několik dní progredující dušnost.
  • Dále chronologicky sepíšete celý “příběh” pacienta. Vše by mělo být zapsáno tak detailně, aby již dále nebylo potřeba uvedené skutečnosti objasňovat dalším rozhovorem s pacientem.
  • Je běžné a správné sepsat nynější onemocnění například na půl strany.
  • Takto dobře sepsané nynější onemocnění značně usnadní vyřizování další dokumentace za hospitalizace (epikrízy, žádanky, závěrečné zprávy…) a dobrou orientaci ve stavu pacienta.

2. Osobní anamnéza

  • Osobní anamnéza shrnuje chronologicky průběh pacientova života od narození (resp. i početí a těhotenství) až po setkání s vámi.
  • V praxi bývá omezována jenom na předchorobí, což je výčet diagnóz, nemocí, operací a úrazů, které pacient prodělal.
  • Specificky se ptejte na nemoci, hospitalizace, úrazy, operace, transfuze, dispenzarizaci a prevenci.
  • Nemoci. Explicitně se zeptejte na AABCDEFGHIJJ.
    • Anémie.
    • Atopický ekzém.
    • Bronchiální astma.
    • Cévní mozková příhoda.
    • Diabetes mellitus („cukrovka“).
    • Epilepsie.
    • Fatální (malignity). Buďte citliví, ptejte se nenásilně.
    • Granulomatózní (tuberkulóza).
    • Hypertenze.
    • Infarkt myokardu.
    • Játra. Měl pacient někdy žloutenku?
    • Jód. Má pacient problémy se štítnou žlázou?
  • Hospitalizace. Byl již pacient někdy v nemocnici? Kde, z jakého důvodu a jak dlouho?
  • Úrazy.
  • Operace.
  • Transfuze a potransfuzní reakce.
  • Dispenzarizace. Je pacient někde sledován pro nějaké onemocnění či zdravotní riziko? Zapiště důvod, jméno a kontakt na lékaře. Kdy byla poslední návštěva?
  • Prevence a screening. Chodí pacient na preventivní prohlídky k praktickému lékaři, stomatologovi, gynekologovi…?
    • Zeptejte se na další relevantní informace k preventivním prohlídkám (např. mamografie nebo kolonoskopie).

3. Alergie

  • Specificky se zeptejte na lékové alergie (obzvlášť častá je alergie na penicilin), kontrastní látky, dezinfekce (především jodové) a alergie na jídlo.
  • Kdy a za jakých podmínek došlo k rozvoji alergie. Jaká byla reakce?
    • Gastrointestinální intolerance a anafylaktická reakce jsou dva extrémy spektra. Je nutné rozlišit, o jaký případ se jedná

4. Farmakologická anamnéza

  • Zahrnuje informace o všech léčivech a léčivých přípravcích, které pacient užívá, jejich indikace, dávkování a další informace.
  • Kontrola užívané medikace je při hospitalizaci naprosto esenciální. Pro další terapeutický plán je třeba mít aktuální seznam léků a jejich dávkování.
  • Pokud máte možnost, vytiskněte si poslední dostupnou medikaci s dávkováním předtím, než zahájíte anamnestický rozhovor. Nechte pacienta, ať se rozpomene a vy jenom seznam kontrolujte a upravujte dle potřeby.
    • Název léčiva. Dávejte obzvlášť pozor na retardované nebo kombinované formy léčiv.
    • Dávkování. Dávejte pozor na jednotky (miligramy, mikrogramy).
      • Problematický je zápis mikrogramů. Uvádějte ideálně slovem (mikrogram) dle SÚKL, nebo zkratkou mcg. Zkratka ug vyvolává v medicíně nedorozumění.
    • Adherence (původně compliance). Užívá pacient léčivo? Bere léky tak, jak má?
    • Indikace. Proč pacient léčivo užívá.
      • Pokud neví, existuje vhodná diagnóza v pacientově seznamu diagnóz?
      • A naopak, existuje diagnóza pacienta, která vyžaduje farmakoterapii (př. hypothyreóza po thyroidektomii), ale není nasazena?
    • Délka terapie.
    • Vedlejší účinky. Pozoroval pacient nežádoucí účinky, které případně mohly vést ke špatné adherenci?
  • Explicitně nesteroidní antiflogistika a hormonální antikoncepce, dále volně prodejná léčiva, bylinné přípravky, doplňky stravy, přírodní léčiva a homeopatika.

5. Abúzus

  • Závislost na návykových látkách je nepříjemné téma. Předem se omluvte za nepříjemné dotazy a vysvětlete, proč je to nezbytné. Ubezpečte pacienta, že ho nesoudíte a připomeňte lékařské tajemství.
  • Alkohol a specificky pivo. Pije pacient alkohol a pil někdy? Kolik denně/týdně?
    • “Příležitostně” je nespecifický termín, je potřeba zjistit množství a frekvenci.
  • Kouření. Kouří pacient? Jestli ne, kouřil někdy?
    • Obzvlášť výtěžná informace je kumulativní dávka – kolik denně po kolik let?
    • Pokud pacient kouřil a již nekouří, před kolika lety přestal? Např. stop-kuřák 5 let.
  • Další návykové látky.
    • Marihuana, hašiš, kokain, amfetaminy, heroin, extáze…
      Léky, káva a jídlo.
  • Vždy ohleduplně poučte o škodlivosti a nabídněte pomoc s odvykáním.

6. Rodinná anamnéza

  • Jedná se o informace o zdravotním stavu a onemocnění, popř. i úmrtí blízkých příbuzných pacienta.
  • Důležitá pro objasnění dědičných chorob.
  • Při rozhovoru nezačínejte větou, na co zemřeli rodiče nebo jestli jsou sourozenci nemocní.
  • Ptejte se na zdravotní stav rodičů, prarodičů, sourozenců a dětí, případně dalších relevantních členů rodiny.
    • Až poté se specificky zeptejte na zdravotní potíže, případně příčinu úmrtí a dožitý věk.
  • Zvažte povahu a charakter pacientova onemocnění a podle toho zvolte detail rodinné anamnézy, kterou budete odebírat.
  • Etnické pozadí může být užitečné v diagnostice a léčbě některých onemocnění.

7. Sociální anamnéza

  • Vyjadřuje sociální poměry, ve kterých pacient žije.
  • Zvládání běžných denních aktivit (oblékání, chůze a pohyb, toaleta, hygiena, příprava jídla…).
    • Pokud ne, žije s někým, kdo se o něj po návratu domů zvládne starat?
  • Jak, kde a s kým pacient bydlí.
    • Má domov přizpůsobený povaze svého zdravotního stavu nebo nemoci (bydlí v patře, domě s výtahem, má bezbariérový přístup)?
    • Mnoho pacientů také žije v podmínkách, které se podílejí na vzniku jejich nemoci.
  • Sociální situaci je potřeba zjišťovat a aktivně řešit již při počátku hospitalizace.
  • Ovlivňuje délku hospitalizace, rychlost rekonvalescence a celkovou úspěšnost léčby.

8. Pracovní anamnéza

  • Současné a předchozí zaměstnání.
  • Náplň práce, pracovní prostředí, prašnost a expozice škodlivinám.
    • Práce představuje jednu třetinu času života pacienta. Je to významný anamnestický údaj.
  • Je pacient starobní nebo invalidní důchodce?

9. Gynekologická anamnéza

  • Skládá se z informací o gynekologickém zdraví a případně obtížích ženy, menstruaci, porodech, těhotenstvích a preventivních prohlídkách.
  • Odebírá se u všech žen.
  • Menstruace.
    • Datum poslední menstruace, pravidelnost a síla. Špinění mezi cykly?
    • Menarché a menopauza. V jakém věku, průvodní symptomy. Brala, nebo bere pacientka hormonální substituční terapii nebo antikoncepci? Pokud ano, jak dlouho?
  • Porody a těhotenství. Zaznamenejte ve formátu GXPY.
    • G3P2 znamená gravida 3, para 2 – žena byla 3x těhotná ale jenom 2x porodila živý plod (jednou potratila nebo porodila mrtvý plod).
    • Průběh těhotenství, průběh porodu, gestační týden, porodní váha a délka, komplikace a cesta porodu.
    • Citlivě se zeptejte na potraty a interupce.
  • Preventivní prohlídky u gynekologa. Kdy byla pacientka naposledy? Výsledky cervikálních stěrů. Byla očkována proti HPV?

10. Fyziologické funkce

  • Skládá se z informací o funkci všech orgánových systémů a smyslů, spánku a pohybu pacienta. Cílem je vytvořit si obraz a zdokumentovat aktuální stav pacienta před přijetím (případně v průběhu hospitalizace).
  • Pro přehlednost uvádíme jenom nejdůležitější body.
  • Močení. Bolest, pálení a řezání při močení. Frekvence a noční vstávání. Inkontinence.
  • Stolice. Především změny. Dále frekvence vyprazdňování, barva, konzistence, obsah krve a příměsi hlenu.
  • Chuť k jídlu. Poslední jídlo. Změny v poslední době. Nadměrná žízeň. Množství jídla, které pacient obyčejně sní. Všiml si pacient váhového úbytku nebo přírůstku v poslední době? Umělé zubní náhrady.
  • Spánek. Usínání, probouzení se brzy ráno nebo v noci. Pravidelnost. Ranní únava. Pocit dušnosti a případně počet polštářů při ortopnoe.
  • Zrak. Ostrost vidění. Typ korekčních pomůcek (brýle, čočky) a jejich síla v dioptriích. Poruchy barvocitu.
  • Sluch. Kvantitativní porucha sluchu (nedoslýchavost, těžká porucha, úplná hluchota). Korekční pomůcky.
  • Pohyblivost. Je pacient schopen samostatné chůze? Určit typ funkčního postižení (schopen chůze s chodítkem, s dopomocí, o berlích,…). Pomůcky.
  • Váha a výška. BMI.

11. Epidemiologická anamnéza

  • Má někdo v jeho okolí podobné symptomy? Měl klíště?
  • Je pacient očkován dle očkovacího kalendáře?
    • Při úrazech datum očkování proti tetanu.
  • Dříve prodělané infekční nemoci.
  • Cestování do zahraničí v posledním roce.
    • Kdy a kam? Jak dlouho zde pobýval?
    • Cestování do exotických a rizikových oblastí.
      • Absolvoval očkování nebo užíval profylakticky léky?
      • Prodělal při nebo brzy po cestování nějaké onemocnění? Měl horečku, průjem…?
  • Přišel do kontaktu s rizikovými skupinami osob (infekční osoby, uživatelé drog…)?

12. Psychiatrická anamnéza

  • Psychiatrická anamnéza je komplikovaná a vyžaduje soukromí.
  • Zde jsou uvedeny pouze screeningové otázky a témata, kterých je třeba si během odběru anamnézy všímat, a na které je v případě potřeby dobré se zeptat:
    • Spánek a zejména časné probouzení.
    • Závažné diagnózy v osobní anamnéze.
    • Snížení nebo zvýšení chuti k jídlu, váhy, konzumace alkoholu.
    • Změna libida, snížení zájmu o koníčky.
    • Vyhýbání se určitým činnostem, fobie.
  • Všímejte si pacientova chování, nálady a postojů.

13. Sexuální anamnéza

  • Sexuální anamnézu odebírejte jen v relevantních případech, kdy máte na základě údajů z předchozí anamnézy podezření na související etiologii.
  • Zjistit sexuální anamnézu je velmi obtížné. Pomůže vám, pokud se vám podaří během předchozího rozhovoru získat důvěru pacienta a udělat si co nejlepší obraz o vztazích a životě pacienta. Žije pacient v dlouholetém vztahu? Naznačuje něco, že by se pacient mohl chovat rizikově? Dle toho citlivě formulujte otázky tak, aby byla zachována pacientova důstojnost.
  • V této části rozhovoru je nutné zajistit soukromí! Připomeňte lékařské tajemství a vysvětlete, proč je důležité získat pravdivé odpovědi.
  • Je pacient sexuálně aktivní?
  • Prodělal v minulosti pohlavně přenosnou chorobu?
  • Rizikové chování pacienta (časté střídání partnerů, prostituce, muži mající sex s muži)? Důležité je i rizikové chování partnerů.
  • V opodstatněných případech upozorněte na rizika bezbariérového a rizikového pohlavního styku.